Дисплазия локтевых суставов у животных

Автор: Алексей Сас

Меня зовут Алексей Сас. Я - хирург ветеринарного центра “Сас Энимал Сервис”. В этой статье я расскажу вам, что такое дисплазия локтевых суставов, как избежать и как правильно лечить, если ее все-таки диагностировали. Расскажу о том, что зависит от вас как от хозяина.

Дисплазия локтевых суставов - это наиболее частая причина хромоты на передние конечности у собак крупных пород, начиная примерно с 3-4 месяцев и до глубокой старости. Под дисплазией подразумевают группу отдельных патологий, которые развиваются из-за неправильного развития локтевого сустава. Оно ведет к дисконгруэнтности (несоответствию), неправильному распределению опорной нагрузки и дальнейшему развитию артроза, т.е. разрушению сустава. В 1993 в понятие “дисплазия” включили: не сращение крючковидного отростка (UAP), фрагментацию медиального венечного отростка (FCP) или сейчас говорят о болезни МВО, или всей внутренней части сустава (media compartment disease), остеохондрит (OC(D)), нарушения развития гиалинового хряща, дисконгруэнтность сустава. Чаще всего встречается комбинация из перечисленных патологий, которая требует комплексного подхода в диагностике для определения плана лечения.  

Локтевой сустав образован тремя суставными поверхностями: мыщелками плечевой кости, суставными поверхностями локтевой и лучевой костей. Для правильной работы сустава опорная нагрузка должна равномерно распределяться между суставными поверхностями. Если по какой-то причине гиалиновый хрящ суставной поверхности испытывает повышенную нагрузку, на которую он не рассчитывал, он начинает разрушаться. Чаще всего это происходит из-за асинхронного роста лучевой и локтевой костей. И выделяют два основных состояния:

• Синдром короткого луча
• И синдром длинного луча  

По разным причинам лучевая кость может отставать в росте от локтевой, из-за чего мыщелки плечевой кости начинают как бы сползать вниз сустава, дополнительно нагружая суставную поверхность локтевой кости. Гиалиновый хрящ начинает разрушаться из-за стрессовой нагрузки и самая хрупкая часть локтевой кости (медиальный венечный отросток) может отколоться. Это состояние называется medial compartment disease, или болезнь внутренней части сустава с фрагментацией медиального венечного отростка. И еще раз отметим, что это все происходит из-за неправильного распределения нагрузки в суставе. 

Вторым состоянием является синдром длинного луча, когда лучевая кость опережает в росте локтевую, упирается в мыщелки плеча и начинает их толкать. Они же в свою очередь упираются в крючковидный отросток. Если к моменту повышенной нагрузки на крючковидный отросток он еще не успел прирасти к локтевой кости, то этого без нашего вмешательства никогда и не произойдет и он останется болтаться в суставе, вызывая его разрушение. Называется эта патология несращение крючковидного отростка.

 Если к моменту, когда мыщелки плеча начали упираться в крючковидный отросток, он уже прирос к локтевой кости, давление растущей лучевой кости выдавливает мыщелки плечевой кости из сустава и может привести к вывиху локтевого сустава. Ни о каком правильном распределении нагрузки при данном развитии событий речи не идет, и логично догадываться, забегая немного вперед, что таблетками в такой ситуации мало поможешь.

Есть еще такая патология, как остеохондрит - это нарушение окостенения хряща и нормального развития костной ткани. По такому патогенезу может развиваться несращение крючковидного отростка или фрагментация медиального венечного отростка, когда данные структуры не испытывают повышенной нагрузки, но не могут прирасти к локтевой кости из-за нарушения процессов окостенения хряща. При данном сценарии развития мы получаем те же болтающиеся фрагменты кости в суставе, при целом суставном хряще, так как нагрузка распределена равномерно. Лечить такие суставы надо соответственно по-разному. Во всех удалять болтающиеся фрагменты кости и стараться нормализовать нагрузку в суставах с неправильной ее распределением.  

Остеохондрит также может проявляться отслоением гиалинового хряща от суставной поверхности, вследствие нарушения его окостенения в процессе роста животного, его утолщению и нарушению питания. На рентгене или компьютерной томографии мы видим дефект суставной поверхности, а на артроскопии обнаруживаем отслоившийся хрящ, который болтается в суставе, вызывая воспаление и болезненность. 

Если оставить это все без лечения, то сустав продолжит разрушаться, болезненность и хромота будут усиливаться. Это ONE WAY PATHOLOGY: всегда становится только хуже. Вылечить полностью сустав невозможно и дальнейшие прогнозы на качество жизни животного зависит от времени диагностики и начала компетентного лечения. 

Развивается она в молодом возрасте до 1 года и наиболее эффективно контролируется, если радикальное лечение началось до года. Под радикальным лечением я подразумеваю операцию.

Из-за чего может развиваться дисплазия локтевого сустава и ты можешь посмотреть в видео о правильном содержании щенка. Ссылку оставлю в описании. Также из видео ты узнаешь, как вырастить щенка, чтобы у него не развалились суставы и он остался здоровым и активным. 

Следует отметить, что роль генетики в развитии дисплазии локтевых суставов немного больше, чем в тазобедренных. То есть с самого начала нужно больше усилий посвятить оценке генетики родителей. 

Дисплазия определяется действием множества генов, которые еще не определили и маловероятно, что это произойдет в ближайшее время. Из-за чего лабораторное тестирование еще долгое время будет недоступно, а генетическое отклонение будем определять по рентгеновским снимкам. И тут не должно быть полумер: чем лучше суставы у родителей, тем менее вероятен, но не исключен полностью, вариант развития дисплазии локтевых суставов у щенков. Не очень понимаю позицию заводчиков, когда к разведению допускаются родители с незначительной степенью остеоартроза из-за дисплазии. “Болеет, но не очень сильно…” У таких родителей с большей вероятностью могут быть щенки с дисплазией. 

Заподозрить развитие патологии суставов можно, если собака начинает прихрамывать. Хромота, даже краткосрочная, не нормальна для щенка. Необходимо точно разобраться в ее причинах, чтобы вовремя начать лечение. Когда патология развивается на обеих конечностях, собака не выглядит хромой, а скованную походку принимают за особенную. Часто такие животные становятся менее активными и хуже переносят нагрузки. Кажется, что они быстро устают. А это ошибочно может быть воспринято, как сердечная недостаточность. 

Искривление конечностей или походка Чарли чаплина с подставленным под тело локтями - маркеры ортопедической патологии по передним конечностям. Если вы это заметили, следует немедленно обратиться к компетентному врачу для диагностики и последующего лечения. 

Особого внимания требуют пациенты, у которых есть в анамнезе хромота на переднюю конечность вследствие травмы. Первоначально это может быть краткосрочная хромота из-за травмы зоны роста (нежная хрящевая пластинка из которой растет кость), что на рентгене может быть незаметно. Но эта травма может привести к задержке в росте кости, и, как мы уже знаем, развитию дисплазии локтевых суставов. Чем раньше мы это обнаружим, тем легче и эффективнее будет лечение. Поэтому мы рекомендуем таким пациентам делать рентгенологическое обследование на предмет развивающейся патологии каждые 3-4 недели до 10-12 мес возраста, когда кости уже практически перестают расти. Это 2 рентгеновских снимка, которые делаются без седации. Всего 5 минут времени для вашего и нашего спокойствия. 

При отсутствии явной травмы и постепенно развивающейся патологии, проблема длительное время может оставаться асимптоматической - собака не хромает. Но когда хромота станет очевидной - это будет говорить о значительном разрушении сустава, которого не всегда удается спасти. И такие пациенты к нам периодически попадают, когда в 6 месяцев, обратившись к нам с хромотой первично, на рентгене мы видим значительное развитие артроза, а на артроскопии - полное разрушение гиалинового хряща. 

Поэтому для щенков крупных пород, предрасположенных к дисплазии локтевых суставов (лабрадоры, ретриверы, бернские зенненхунды, немецкие овчарки, доги, ньюфаундленды и др.), мы рекомендуем периодическое, 1 раз в месяц - полтора рентгенологическое обследование локтей. Проводится оно без седации, делается 2 снимка на каждый локоть, что занимает примерно 5 минут, и дает колоссальное количество информации о состоянии локтевых суставов. А ретроспективное сравнение снимков, позволяет обнаружить патологию на самых ранних стадиях. А мы помним, что, чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее, менее травматично и дешевле для хозяина 

Какая диагностика существует в мире и доступна в нашем ветеринарном центре? 

Естественно все начинается с компетентных ветеринарных ортопедов: наши учились у лидеров мнения в ортопедии России, Англии, Вены, Германии, Польши. Основная диагностика ортопедической патологии - рентген.  

У нас в центре есть цифровой рентген, позволяющий получать снимки высокого качества за считанные секунды. Качественные снимки позволяют определять отклонение от нормы на более ранних стадиях. Но даже такой рентген считается топорным исследованием в оценке патологии локтевого сустава, ведь мы получаем по сути 2D отображение теней на фотографии объемной структуры локтя. Когда тени от объемной структуры локтя отображаются, накладываясь друг на друга на “листе бумаги”. Так рентген практически бессилен в определении патологии, находящейся в центре сустава, а не с краю, когда она скрывается за тенями других структур. 

Компьютерная томография (КТ) решает эту проблему: этот 3D рентген, когда мы можем послойно рассмотреть суставы, - самые полезные 40 секунд диагностики питомца. А самое главное все это - неинвазивно, без проникновения в сустав. Компьютерная томография позволяет определить минимальные патологии сустава, которые невозможно определить при помощи самого дорогого рентгена. Заглянуть внутрь сустава и кости 

КТ исследование проводится под наркозом, для чего предварительно необходимо пройти обследования: сдать анализы крови, пройти кардиолога, для того, чтобы у анестезиолога была информация о состоянии здоровья пациента и возможность подобрать ему безопасный наркоз.

Компьютерная томография - золотой стандарт неинвазивного обследования локтевых суставов. А за счет короткой продолжительности исследования, анестезиологические риски минимальны. После процедуры, животное просыпается в стационаре, на водяной грелке, под капельницей. К вам питомец возвращается бодреньким и виляющим хвостом. 

Но вот оценить состояние гиалинового хряща, которое является основным показателем для оценки перегруженности суставной поверхности и соответственно триггером для принятия решения о соответствующей операции, возможно только при помощи артроскопии. Артроскопия - это эндоскопическое обследование сустава - это “команда кусто” в мире ортопедии. Введение артроскопии в мировую практику считается качественным прорывом в диагностике и соответственно лечении патологий суставов как у людей, так и у животных. Артроскопия открыла целый “подводный мир” сустава, ранее скрытый от глаз врачей, позволила прижизненно ставить новые диагнозы и лучше понимать течение патологий суставов. В мире артроскопию начали проводить примерно в середине девяностых, а с 2018 года она стала доступна для ветеринарных пациентов Беларуси в нашем ветеринарном центре “Сас Энимал Сервис”.  

Она проводится через прокол в суставе, а в это время изображение с большим увеличением транслируется в операционной на мониторы. Это позволяет детально рассмотреть сустав, а при необходимости через еще один прокол провести ювелирную хирургическую операцию в суставе. Артроскопия как у людей, так и у животных - это золотой стандарт проведения диагностики и хирургии патологий суставов. Теперь не нужно разрезать сустав, чтобы практически вслепую доставать отколовшийся фрагмент. 

Как же лечить пациентов с дисплазией локтевого сустава? 

Мы определились, что лечение должно начинаться максимально оперативно. Каждое лечение начинается с диагноза. Если собака хромает, но не видно причины на одном обследовании, нужно сделать более продвинутую диагностику (компьютерную томографию или артроскопию), или повторить исследование через некоторое время ( через 2-3 недели) и сравнить результаты.

На обследовании может быть определена супер очевидная проблема (несращение крючковидного отростка, фрагментация медиального венечного отростка), но мы знаем, что чаще всего встречается комбинация патологий, поэтому следует каждый раз проводить полную диагностику, знакомиться с каждым локтем индивидуально и стараться подобрать соответствующее лечение. 

В контроле остеоартроза при дисплазии не существует “серебрянной пули” или “волшебной таблетки”. Это всегда мультимодальный подход: 

       - это контроль массы тела  

Чем меньше собака весит, тем меньше нагрузка приходится на больной сустав, тем меньше он разрушается. Естественно, мы говорим о здоровой худобе, при условии сбалансированности рациона. 

       - это сбалансированное кормление 

Растущему организму требуется сбалансированное поступление питательных веществ и других компонентов рациона с кормом. Количество и соотношение отличается в зависимости от возраста животного и его размера (мелкая порода или крупная). Естественно можно и самому составить сбалансированный рацион из домашних продуктов, но это большая и ответственная работа. Ведь каким щенок разовьется, таким ему и жить дальше. А большую собаку важно вырастить здоровой до года, а потом наслаждаться ее компанией. Для взрослой собаки с дисплазией и остеоартрозом кормление заключается больше в контроле массы тела, дополнительно в рацион вводят биологически активные добавки уменьшающие воспаление в суставе и защищающие его компоненты (омега 3, гликозаминогликаны, куркумин и др). Научная обоснованность эффективности этих добавок неоднозначна, но мое отношение: лучше давать, если есть возможность, но помнить о более важных пунктах контроля остеоартроза.

       - это правильные нагрузки 

Движение - это жизнь. Во время движения сустав смазывается синовиальной жидкостью, из которой происходит основное питание гиалинового хряща. Под действием правильной нагрузки поддерживается структура хряща и кости. После длительного отдыха синовиальная жидкость становится более густой и сустав “высыхает”, поэтому сначала следует “разогреть” сустав: можно сделать массаж, посгибать и поразгибать сустав, чтобы он смазался. Это сродни прогреву двигателя машины зимой перед началом движения. Двигаться нужно, чтобы тратить калории. Движения должны быть разнообразными, поддерживающими полную амплитуду движения конечностей. Следует избегать больших и стрессовых нагрузок, после которых увеличивается хромота. 

        - это обезболивающие и противовоспалительные препараты 

Они стоят на последнем месте по значимости в контроле ОА у собак. Соответственно не имеет смысла изолированного применения НПВС, не выполняя вышеперечисленные пункты. Обезболивающие в основном применяют для улучшения качества жизни животного, чтобы оно не залеживалось и могло вести активный качественный образ жизни, тратить калории и поддерживать себя в правильной кондиции тела и тонусе мышц. При применении всех НПВС есть риск обострения гастрита, развития ЖКТ кровотечения, почечной и печеночной недостаточности. С особой осторожностью следует применять НПВС у гериатрических (пожилых) животных. 

У артроза есть причина: это может быть эрозивный или неэрозивный полиартрит, неправильное развитие сустава, отколовшиеся или не приросшие фрагменты кости. Для того чтобы значительно замедлить или полностью остановить разрушение сустава, развитие ОА, следует решить первопричину. А это значит побороть инфекцию при инфекционном полиартрите, скорректировать иммунитет при аутоиммунном полиартрите, убрать фрагменты костей, нормализовать нагрузку в суставе. 

В большинстве случаев необходимо делать операцию. Это утверждение актуально как для растущих молодых пациентов, так и для взрослых и пожилых. Я больше сетую за хромающих щенков: у них операция может полностью спасти сустав и обеспечить качественный образ жизни без хромоты. Все операции по нормализации нагрузок проводятся до года и направлены на остановку или замедления разрушения сустава. Если сустав разрушен, выздороветь он полностью никогда уже не сможет. Мы можем убрать болтающиеся фрагменты кости из сустава, которые вызывают болезненность, но если гиалиновый хрящ уже стерся, то он не восстановится. Лечение будет направлено на то, чтобы оголенная субхондральная кость покрылась фиброзным хрящом, который обеспечит хоть какое-то скольжение суставных поверхностей друг относительно друга. 

Итак, для того, чтобы понять о наличии неправильного распределения нагрузки в суставе нужно оценить состояние гиалинового хряща. Это возможно сделать только артроскопически: посмотреть на него и “пощупать”. Если гиалиновый хрящ здоровый или немного размягчен, и мы видим только фрагментированный медиальный венечный отросток, мы имеем дело с фрагментацией без перегрузки части сустава. и такому пациенту будет достаточно только удалить свободный фрагмент кости, который болтается в суставе, как камушек в ботинке, вызывая болезненность и поддерживая воспаление и развитие ОА. Наилучшим и самым современным методом для этого является артроскопия - это минимальное повреждение окружающих мягких тканей, вся операция проводится через два прокола, ювелирная операция внутри сустава, так как миллиметровые структуры сустава транслируются на экраны операционной в значительном увеличении. На экране кажется, что там целый булыжник лежит, а достаешь из сустава пару миллиметрового виновника хромоты. 

Если же мы видим фрагментацию МВО и стертый гиалиновый хрящ до субхондральной кости, а иногда и борозды на этой кости, мы имеем дело с перегрузкой части сустава и отколовшимся вследствие этого хрупким МВО. У такого пациента только удаление фрагментированной кости может привести к временному облегчению, но разрушение сустава продолжится. Таким пациентам нужно нормализовать нагрузку в суставе выполнив остеотомию локтевой кости, а иногда и провести частичное протезирование локтевого сустава. 

В зависимости от возраста выполняется 2 основные операции, нормализующие нагрузку в локтевом суставе: это дистальная остэктомия локтевой кости и проксимальная бинаправленная остеотомия локтевой кости. В обоих случаях смысл операции заключается в освобождении верхней части локтевой кости, которая под действием работы мышц и связок станет в удобном для локтевого сустава положении. Например, при синдроме короткой локтевой кости, лучевая кость опережает в росте локтевую, освобожденный фрагмент локтевой кости может продвинуться вверх, нормализовав нагрузку в локтевом суставе, а образовавшееся расстояние потом зарастает костью. При синдроме длинной локтевой кости и короткой лучевой кости, распил локтевой кости, позволяет верхнему фрагменту локтевой кости спуститься вниз и уравнять длины костей и нагрузку в суставе. 

До 5 месяцев включительно, когда соединение локтевой и лучевой костей еще не сильное и они могут скользить немного друг относительно друга, выполняется дистальная остэктомия локтевой кости. Такую операцию можно выполнить сразу на двух конечностях, она легко переносится животным и собака сразу может ходить, практически без хромоты. 

С 6 до 11 месяцев выполняется проксимальная бинаправленная остеотомия локтевой кости. Эта операция уже более травматичная, тяжелее переносится животным, может быть выполнена одномоментно только на одной конечности. При необходимости в таких случаях артроскопическая диагностика и хирургия проводится на двух суставах, при наличии показаний проводится остеотомия на одной конечности (сустав на которой выглядит хуже), а остеотомия на второй конечности проводится через полтора два месяца. 

Эти операции позволяют спасти сустав и дать ему долгосрочную перспективу на здоровое существование. 

Вот, например, сустав щенка немецкой овчарки у которого артроз прогрессировал до момента операции. У него было фрагментация медиального венечного отростка, несращение крючковидного отростка с истиранием гиалинового хряща на внутренней стороне сустава. Мы одномоментно провели артроскопическую оценку сустава с удалением ФМВО, открытой операцией удалили большой крючковидный отросток, и понимая, что в суставе неправильно распределена нагрузка, провели еще проксимальную бинаправленную остеотомию локтевой кости. По контрольным рентгенам через 3 месяца мы видим сращение нашей остеотомии, отсутствие прогрессии ОА. А владельцы отмечают, что активность щенка стала аналогичной второй их здоровой собаки. 

Мы немного забежали вперед, коснувшись несращения крючковидного отростка. Эта патология может развиться из-за синдрома длинной лучевой кости, когда луч толкает мыщелки плеча, которые упираются в крючковидный отросток. Или из-за остеохондрита и нарушения процесса оссификации, приращения крючковидного отростка. До пяти месяцев можно постараться спасти крючковидный отросток, так как это важная и нужная стабилизирующая структура в локтевом суставе. Фиксируют этот отросток на винт, стараясь его иммобилизировать. Для того чтобы снять с него нагрузку одномоментно проводится остеотомия локтевой кости в зависимости от возраста. Но даже в этом случае приращение может не произойти. Удаление крючковидного отростка в большинстве случаев приводит к значительному улучшению опороспособности конечности и замедлению развития ОА. По исследованиям около 60% собак полностью лишаются хромоты и лишь у пяти процентов хромота остается на том же уровне, что и до операции. Это может быть связано с недо обследованием пациента и упущением какой -либо сопутствующей патологии. 

Остеохондрит медиального мыщелка плеча (остеохондрит локтевого сустава) расслаивающийся или не расслаивающийся, это нарушение оссификации хряща, увеличение его толщины, из-за чего нарушение его питания, отслаивание его от субхондральной кости. Он как бы хлюпает при нагрузке, вызывая болезненность. Самовыздоровление возможно, если этот отслоившейся фрагмент хряща оторвется. Но это маловероятно, кроме того если он остается в суставе, то может начать мешать его нормальному функционированию. Надежнее отслоение и удаление патологического хряща провести артроскопически, когда дополнительно очищается ложе от некротизированной кости, стимулируется кровотечение из нее, чтобы дефект заполнился кровяным сгустком и переродился в фиброзный хрящ, восстановив целостность суставной поверхности. В случае если дефект большого размера и не может заполниться фиброзным хрящом, восстановить нормальную суставную поверхность, проводится заполнение дефекта трансплантатами собственного хряща. Гиалиновый хрящ с подлежащей костью выпиливается из не опорных частей других суставов и имплантируется в область РОХА. Существуют искусственные импланты для замещения дефекта РОХ - SynACART разработки arthrex германия. Все это доступно у нас в ветеринарном центре. 

Также хромоту могут вызывать патологии мышц и связок, относящихся к локтевому суставу, несращение медиального мыщелка плечевой кости. Все это нужно диагностировать и своевременно лечить.